新農合報銷承諾書
為推動新農合工作有序、健康、穩步發展，有效執行藥品零銷售，進一步解決農民看病難、看病貴，保證合作醫療資金運行安全，切實維護農民的合法權益，根據《2015年羅平縣新型農村合作醫療實施方案》的要求，要求各衛生院臨床各科室作出如下服務承諾：
承諾內容：
1、嚴格執行物價政策，不向參合住院農民多收費和濫收費，努力改善醫療服務條件和醫療服務質量，最大限度地為參合農民提供優質服務，做到合理診斷、合理檢查、合理用藥、合理收費。
2、不虛構、不涂改住院病歷、不虛掛住院、不虛開醫藥費發票、二次發票和出具假醫藥費發票套取或幫助農民套取合作醫療資金。
3、不串換藥品與診療項目。
4、嚴格執行羅平縣新型農村合作醫療出入院管理制度，杜絕門診、留觀病人轉為住院治療。
5、嚴格執行醫療機構文書書寫規范及管理規定。及時完成參合農民在我院住院治療的住院病歷，并及時提供住院農民每日清單。
6、嚴格堅持對住院參合農民在院時或住院三天內查驗身份證件。
7、嚴格執行《云南省新型農村合作醫療基本用藥目錄》。
8、住院病人住院期間必須交清所有住院費用。嚴禁用合作醫療補助資金抵交住院費用或住院僅交門檻費的情況發生。
9、按規定及時向參合農民提供辦理醫藥費補助所需的一切資料，并及時為 在院住院的參合農民辦理合作醫療住院補助手續，同時把住院補助情況填寫到合作醫療證上。
10、不允許醫院職工為參合農民代辦代領合作醫療補助金。
11、建立合作醫療宣傳欄，認真學習合作醫療政策，并向在本院住院的農 民進行合作醫療政策宣傳。
違諾責任
1、凡被發現向參合住院農民多收費和濫收費的，按多收和濫收金額的5倍處罰計費人員，凡被縣合管辦組織人員抽查有多收費和濫收費的，按多收和濫收金額的10倍處罰計費人員；被發現一次不合理檢查、不合理治療及不合理收費，每次按不合理檢查，不合理治療3倍處罰相關人員。
2、被發現有虛構病歷、涂改病歷、虛掛病床、虛開醫藥費發票和出具假醫藥費發票的，按虛開醫藥費發票和假醫藥費發票金額的5倍處罰醫生和相關人員。
3、嚴禁串換藥品及診療項目，發現一次按所發生費用的3-5倍處罰。
4、發現已報帳的參合農民無病歷（留觀病歷無效），每少一份病歷處對經治醫生處以1000元罰款，參合住院病人入院8小時未完成首次病志，每少一例對經治醫生處以200元罰款，24小時未完成入院記錄，每少一例對經治醫生處以500元罰款；按規定時間完成日常病程記錄，在床住院病人無每日清單，每少一日清單處罰護士100元。
5、未實行住院參合農民實名查驗的和已提供的住院實名查驗單及出院證有涂改的或與身份不相符的，各按每人次500元處罰醫生。
6、治療過程中，單個病人不合理用藥或目錄外用藥超過5%，超過部分由醫生負責。
7、未及時向參合住院病人提供全部辦理醫藥費補助所需資料，導致農民回頭索取資料，處罰相關責任人300元，未把住院補助情況填寫到合作醫療證上，按每次300元處罰報賬人員。
8、發現醫院職工為參合農民代辦代領合作醫療補助資金的，按代辦代領資金金額2倍處罰。
9、按時公示住院補助，如未公布發現一次按每次100元予以處罰。
10、醫務人員幫助參合農民套取合作醫療資金行為，按5倍處罰相關責任人，并報縣相關單位追究責任。
11、出現上述問題，情節嚴重或醫療質量差導致群眾意見特別大的，扣除年終獎，取消年度評先評優資格，屢教不改者給予勒令停崗處理。
有效期為：二0一四年元月一日至二十二月三十一日。
衛生所（室）： 承諾人：
二零一三年元月一日
新農合承諾書
為切實搞好新型農村合作醫療工作，更好地為參合農民提供優質醫療服務，我院鄭重承諾嚴格遵守新農合各項管理規定，認真履行新農合定點醫療機構的所有義務，積極做好各項醫療服務，具體承諾如下：
一、嚴格按照新農合要求，認真貫徹執行國家新農合的有關規定和我省新型農村合作醫療管理辦法及相關規定；
二、及時向參合農民公布新型農村合作醫療的相關政策和規定，定期收集參合病人的意見和建議，認真落實整改事項；
三、在對參合農民診療過程中，嚴格執行首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫療質量；
四、堅持“以病人為中心”，熱心為參合農民服務；
五、積極為參合農民建立門診及住院病歷，并按有關規定妥
善保管；
六、嚴格按照住院標準，對不符合住院條件的參合農民決不作為參合農民收住入院，對符合住院條件的參合農民決不無故拒收；
七、落實出院直補制度，及時為出院病人辦理出院和報銷手續，決不無故拖延時間；
八、嚴格按照新農合要求的診療范圍和《河南省新型農村合作醫療報銷基本藥物目錄》規定進行診療和報銷；
九、定期向市農合辦匯報參合病人的救治、報銷、轉診等工作；
十、配合縣農合辦做好與農合有關的其他工作。
杞縣益民醫院
2015年11月
衛生室新農合承諾書15
為配合各級新農合監督機構監督檢查，進一步規范全縣新農合村級定點醫療機構和從業鄉村醫生的服務行為，根據縣衛生局統一要求，衛生室全體工作人員做如下承諾：
1、認真學習新農合政策，端正工作態度，積極熱情為參合農民服務；
2、認真做好新農合政策宣傳工作，執行新農合公示制度；
3、熟練掌握新農合程序操作步驟，積極主動維護新農合微機等硬件，為參合農民即時報銷；
4、認真執行國家基本藥物制度，實行零差率銷售，無私自進藥和串換藥品報銷；嚴格藥品庫存管理，保證實際庫存和微機庫存一致；
5、認真執行物價收費標準，嚴格按標準收取一般診療費；無分解收費、自定義收費、多收費、私收費、重復收費、同一人次多天多次收取一般診療費等新農合違規行為；
6、嚴格參合患者身份審核制度，確保無冒名頂替報銷現象；無截留、盜用借用他人醫療證套取新農合資金的現象；
7、嚴格執行門診登記制度，確保與報銷記錄一致；
8、嚴格執行處方管理條例，藥品劑量合理，無假處方、大處方、虛開藥品等違規行為，處方實行雙簽字制度；
9、嚴格執行新農合即時報銷制度。讓領款人簽字確認報銷情況，同時發放報銷憑證；
10、積極配合各級新農合監督檢查，如實提供相關材料，無其他新農合違規行為。
以上承諾，我單位和全體工作人員如有違反，自愿承擔以下
違諾責任：
1、如存在未懸掛新農合宣傳欄和公示欄或位置不明顯，內容不清晰的；存在未及時更新報銷公示內容，公示內容不規范（包含疾病名稱等），違反一項一次自愿上繳違約金200元；
2、如存在故意破壞網絡，違反一次自愿上繳違約金5000元；以故意停電、網絡不通、硬件故障、不熟悉程序、出現軟硬件故障不及時維護等非客觀因素未即時報銷或拒絕報銷的，違反一次自愿繳納違約金1000元；
3、如存在私自進藥行為，違反一次上繳違約金2000元，同時自愿上繳私自購進的所有藥品；
4、如存在不開具處方或開具假處方、大處方、家畜用藥，處方不規范等行為，違反一次自愿上繳違約金1000元；
5、如存在虛開藥品、未按標準收取一般診療費（分解處方、超標準、重復收取等）、盜用他人醫療證報銷、審核不嚴格出現冒名頂替報銷、串換藥品報銷，自愿將違規報銷款上繳新農合專戶，并上繳違約金5000元；
6、如門診登記記錄與新農合報銷記錄不一致，自愿將門診未登記的新農合報銷款上繳，同時上繳違約金500元；
7、如存在截留醫療證現象，自愿接受上繳違約金500元-5000元的處理；
8、如存在不發放報銷憑證，報銷憑證存在代簽字、不簽字現象，自愿上繳違約金1000元；
9、如存在私設收費項目、私自抬高價格、分解收費等違反收費標準的行為，自愿上繳違約金2000元；
10、用其他手段套取新農合資金的，無論套取金額多少，自愿將違規報銷款上繳新農合專戶，并自愿上繳違約金5000元；
如我衛生室或工作人員存在上述多種違規行為上繳違約金達5000元或5000元以上，自愿接受上級部門給予我單位和個人的其他處理（如：限期整改、暫停單位新農合定點資格和暫停工作人員執業資格、撤銷新農合定點資格、注銷單位執業許可證和工作人員執業資格、解除工作人員聘用合同等）。觸犯刑律的，移交司法機關處理。
本承諾書一式三份，一份由衛生室張貼公示，另外兩份分別報鄉鎮新農合辦公室和縣新農合辦公室備案。
承諾單位：
單位負責人（簽字、摁手印）：
工作人員（簽字、摁手印）：
承諾時間：
年 月 日
新型農村合作醫療服務承諾書
為加快構建農村基本醫療保障體系，促進和增進農村居民身體健康，服務群眾，方便于民，特作服務承諾如下：
一、 優質服務。接待熱情、態度和藹、語言文明，做到“一張微笑臉相迎，一杯熱茶相敬，一聲問候相送”。
二、 規范基金籌措，維護群眾權益。新型農村合作基金實行個人繳費20.00元，中央、省、市、縣補助80.00元。做到收費有據，標準透明，以鎮村組為單位編制花名冊，做好臺處方帳、參合表、醫療證等相關手續。參合群眾享有在定點服務機構擇優就醫、醫藥費報銷和知情、監督的權利。
三、 嚴格報銷標準，加強基金管理。合作醫療基金由縣統籌，專款專用，嚴格審批，實行收支兩條線管理，基金使用堅持以收定支，保障適度和公開、公平、公正原則，補大又補小，縣鎮村三級核實，不徇私舞弊。
四、 改進工作作風，提高辦事效率。依法辦事，簡化手續，方便群眾，對各種審核手續實行一次性告知，做到“咨詢解答快、辦事手續快、聯絡協調快、處理問題快”對新農合處方箋，發票，補償登記表，報表等方面的審核實行當月上報、審核、決不拖欠。
五、 樹好形象。牢固樹立全心全意為人民服務的宗旨，改進工作作風，強化服務意識，不斷提高自身素質。
六、 履職盡責。嚴格執行行政問責辦法等和新農合相關制
度規定，認真履職盡責。
七、 接受監督。實行鎮、村兩級補償登記表張榜公示、自覺接受社會監督、強化內部監督力度，對違紀違規行為進行嚴肅查處。
新農合承諾書
為切實做好新型農村合作醫療工作，更好地為參合農民朋友提供醫療服務，我院特向全省參合農民朋友作出如下公開承諾：
一、堅持“以人為本”，樹立全心全意為參合病人服務的宗旨，做到禮貌待患、文明行醫、真誠服務。
二、在門診導診臺設專人接待參合患者，為患者提供方便、快捷、優質、安全的服務。
三、免費培訓，提高縣、鄉級醫療技術水平。對縣鄉級臨床醫師、檢驗、放射等技術人員有計劃地進行免費培訓指導以及進修學習安排。
四、堅持因病施治，合理檢查，合理用藥，合理收費。
五、在醫院醒目位置公開醫療收費標準和藥品價格。
六、嚴格執行《河南省新型農村合作醫療基本用藥目錄》和診療服務規定用藥和檢查，確因病情需要特殊檢查或超出范圍用藥，應征得患者同意并簽定協議書。