新農(nóng)合行政效能承諾書
為切實搞好新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作，更好地為參合農(nóng)民提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，我院鄭重承諾嚴(yán)格遵守新農(nóng)合各項管理規(guī)定，認(rèn)真履行新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)的所有義務(wù)，積極做好各項醫(yī)療服務(wù)，具體承諾如下：
一、嚴(yán)格按照新農(nóng)合要求，認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家新農(nóng)合的有關(guān)規(guī)定和我省新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法及相關(guān)規(guī)定；
二、及時向參合農(nóng)民公布新型農(nóng)村合作醫(yī)療的相關(guān)政策和規(guī)定，定期收集參合病人的意見和建議，認(rèn)真落實整改事項；
三、在對參合農(nóng)民診療過程中，嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量；
四、堅持“以病人為中心”，熱心為參合農(nóng)民服務(wù)；
五、積極為參合農(nóng)民建立門診及住院病歷，并按有關(guān)規(guī)定妥善保管；
六、嚴(yán)格按照住院標(biāo)準(zhǔn)，對不符合住院條件的參合農(nóng)民決不作為參合農(nóng)民收住入院，對符合住院條件的參合農(nóng)民決不無故拒收；
七、落實出院直補制度，及時為出院病人辦理出院和報銷手續(xù)，決不無故拖延時間；
八、嚴(yán)格按照新農(nóng)合要求的診療范圍和《河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷基本藥物目錄》規(guī)定進行診療和報銷；
九、定期向市農(nóng)合辦匯報參合病人的救治、報銷、轉(zhuǎn)診等工作；
十、配合縣農(nóng)合辦做好與農(nóng)合有關(guān)的其他工作。
杞縣益民醫(yī)院
2015年11月
衛(wèi)生室新農(nóng)合承諾書15
為配合各級新農(nóng)合監(jiān)督機構(gòu)監(jiān)督檢查，進一步規(guī)范全縣新農(nóng)合村級定點醫(yī)療機構(gòu)和從業(yè)鄉(xiāng)村醫(yī)生的服務(wù)行為，根據(jù)縣衛(wèi)生局統(tǒng)一要求，衛(wèi)生室全體工作人員做如下承諾：
1、認(rèn)真學(xué)習(xí)新農(nóng)合政策，端正工作態(tài)度，積極熱情為參合農(nóng)民服務(wù)；
2、認(rèn)真做好新農(nóng)合政策宣傳工作，執(zhí)行新農(nóng)合公示制度；
3、熟練掌握新農(nóng)合程序操作步驟，積極主動維護新農(nóng)合微機等硬件，為參合農(nóng)民即時報銷；
4、認(rèn)真執(zhí)行國家基本藥物制度，實行零差率銷售，無私自進藥和串換藥品報銷；嚴(yán)格藥品庫存管理，保證實際庫存和微機庫存一致；
5、認(rèn)真執(zhí)行物價收費標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)收取一般診療費；無分解收費、自定義收費、多收費、私收費、重復(fù)收費、同一人次多天多次收取一般診療費等新農(nóng)合違規(guī)行為；
6、嚴(yán)格參合患者身份審核制度，確保無冒名頂替報銷現(xiàn)象；無截留、盜用借用他人醫(yī)療證套取新農(nóng)合資金的現(xiàn)象；
7、嚴(yán)格執(zhí)行門診登記制度，確保與報銷記錄一致；
8、嚴(yán)格執(zhí)行處方管理條例，藥品劑量合理，無假處方、大處方、虛開藥品等違規(guī)行為，處方實行雙簽字制度；
9、嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合即時報銷制度。讓領(lǐng)款人簽字確認(rèn)報銷情況，同時發(fā)放報銷憑證；
10、積極配合各級新農(nóng)合監(jiān)督檢查，如實提供相關(guān)材料，無其他新農(nóng)合違規(guī)行為。
以上承諾，我單位和全體工作人員如有違反，自愿承擔(dān)以下
違諾責(zé)任：
1、如存在未懸掛新農(nóng)合宣傳欄和公示欄或位置不明顯，內(nèi)容不清晰的；存在未及時更新報銷公示內(nèi)容，公示內(nèi)容不規(guī)范（包含疾病名稱等），違反一項一次自愿上繳違約金200元；
2、如存在故意破壞網(wǎng)絡(luò)，違反一次自愿上繳違約金5000元；以故意停電、網(wǎng)絡(luò)不通、硬件故障、不熟悉程序、出現(xiàn)軟硬件故障不及時維護等非客觀因素未即時報銷或拒絕報銷的，違反一次自愿繳納違約金1000元；
3、如存在私自進藥行為，違反一次上繳違約金2000元，同時自愿上繳私自購進的所有藥品；
4、如存在不開具處方或開具假處方、大處方、家畜用藥，處方不規(guī)范等行為，違反一次自愿上繳違約金1000元；
5、如存在虛開藥品、未按標(biāo)準(zhǔn)收取一般診療費（分解處方、超標(biāo)準(zhǔn)、重復(fù)收取等）、盜用他人醫(yī)療證報銷、審核不嚴(yán)格出現(xiàn)冒名頂替報銷、串換藥品報銷，自愿將違規(guī)報銷款上繳新農(nóng)合專戶，并上繳違約金5000元；
6、如門診登記記錄與新農(nóng)合報銷記錄不一致，自愿將門診未登記的新農(nóng)合報銷款上繳，同時上繳違約金500元；
7、如存在截留醫(yī)療證現(xiàn)象，自愿接受上繳違約金500元-5000元的處理；
8、如存在不發(fā)放報銷憑證，報銷憑證存在代簽字、不簽字現(xiàn)象，自愿上繳違約金1000元；
9、如存在私設(shè)收費項目、私自抬高價格、分解收費等違反收費標(biāo)準(zhǔn)的行為，自愿上繳違約金2000元；
10、用其他手段套取新農(nóng)合資金的'，無論套取金額多少，自愿將違規(guī)報銷款上繳新農(nóng)合專戶，并自愿上繳違約金5000元；
如我衛(wèi)生室或工作人員存在上述多種違規(guī)行為上繳違約金達(dá)5000元或5000元以上，自愿接受上級部門給予我單位和個人的其他處理（如：限期整改、暫停單位新農(nóng)合定點資格和暫停工作人員執(zhí)業(yè)資格、撤銷新農(nóng)合定點資格、注銷單位執(zhí)業(yè)許可證和工作人員執(zhí)業(yè)資格、解除工作人員聘用合同等）。觸犯刑律的，移交司法機關(guān)處理。
本承諾書一式三份，一份由衛(wèi)生室張貼公示，另外兩份分別報鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合辦公室和縣新農(nóng)合辦公室備案。
承諾單位：
單位負(fù)責(zé)人（簽字、摁手印）：
工作人員（簽字、摁手印）：
承諾時間：
年 月 日
新農(nóng)合門診統(tǒng)籌定點承諾書
1、實行服務(wù)承諾、醫(yī)療收費、藥品價格“三公開”，嚴(yán)格按照上級標(biāo)準(zhǔn)，依照臨床診療技術(shù)規(guī)范、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)手冊、醫(yī)療服務(wù)價格等，因病施治，合理用藥，合理收費。
2、嚴(yán)格執(zhí)行門診登記、處方書寫與管理規(guī)定，保證門診登記、處方書寫的真實性、規(guī)范性，門診帶藥嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》的規(guī)定。
3、 參合患者就診實現(xiàn)就診即報制度，
4、嚴(yán)格執(zhí)行《河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償實施方案》文件，門診用藥嚴(yán)格按照《河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷藥物目錄》執(zhí)行，醫(yī)療項目嚴(yán)格按照《河北省新農(nóng)合診療項目補償規(guī)定》中規(guī)定的診療范圍執(zhí)行。
5、主動接受新農(nóng)合病人對醫(yī)療費用的查詢和政策咨詢。
定點醫(yī)療機構(gòu) ：
承 諾 人：
日 期：
新農(nóng)合承諾書
為切實做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作，更好地為參合農(nóng)民朋友提供醫(yī)療服務(wù)，我院特向全省參合農(nóng)民朋友作出如下公開承諾：
一、堅持“以人為本”，樹立全心全意為參合病人服務(wù)的宗旨，做到禮貌待患、文明行醫(yī)、真誠服務(wù)。
二、在門診導(dǎo)診臺設(shè)專人接待參合患者，為患者提供方便、快捷、優(yōu)質(zhì)、安全的服務(wù)。
三、免費培訓(xùn)，提高縣、鄉(xiāng)級醫(yī)療技術(shù)水平。對縣鄉(xiāng)級臨床醫(yī)師、檢驗、放射等技術(shù)人員有計劃地進行免費培訓(xùn)指導(dǎo)以及進修學(xué)習(xí)安排。
四、堅持因病施治，合理檢查，合理用藥，合理收費。
五、在醫(yī)院醒目位置公開醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)和藥品價格。
六、嚴(yán)格執(zhí)行《河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄》和診療服務(wù)規(guī)定用藥和檢查，確因病情需要特殊檢查或超出范圍用藥，應(yīng)征得患者同意并簽定協(xié)議書。
新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)承諾書
為加快構(gòu)建農(nóng)村基本醫(yī)療保障體系，促進和增進農(nóng)村居民身體健康，服務(wù)群眾，方便于民，特作服務(wù)承諾如下：
一、 優(yōu)質(zhì)服務(wù)。接待熱情、態(tài)度和藹、語言文明，做到“一張微笑臉相迎，一杯熱茶相敬，一聲問候相送”。
二、 規(guī)范基金籌措，維護群眾權(quán)益。新型農(nóng)村合作基金實行個人繳費20.00元，中央、省、市、縣補助80.00元。做到收費有據(jù)，標(biāo)準(zhǔn)透明，以鎮(zhèn)村組為單位編制花名冊，做好臺處方帳、參合表、醫(yī)療證等相關(guān)手續(xù)。參合群眾享有在定點服務(wù)機構(gòu)擇優(yōu)就醫(yī)、醫(yī)藥費報銷和知情、監(jiān)督的權(quán)利。
三、 嚴(yán)格報銷標(biāo)準(zhǔn)，加強基金管理。合作醫(yī)療基金由縣統(tǒng)籌，專款專用，嚴(yán)格審批，實行收支兩條線管理，基金使用堅持以收定支，保障適度和公開、公平、公正原則，補大又補小，縣鎮(zhèn)村三級核實，不徇私舞弊。
四、 改進工作作風(fēng)，提高辦事效率。依法辦事，簡化手續(xù)，方便群眾，對各種審核手續(xù)實行一次性告知，做到“咨詢解答快、辦事手續(xù)快、聯(lián)絡(luò)協(xié)調(diào)快、處理問題快”對新農(nóng)合處方箋，發(fā)票，補償?shù)怯洷恚瑘蟊淼确矫娴膶徍藢嵭挟?dāng)月上報、審核、決不拖欠。
五、 樹好形象。牢固樹立全心全意為人民服務(wù)的宗旨，改進工作作風(fēng)，強化服務(wù)意識，不斷提高自身素質(zhì)。
六、 履職盡責(zé)。嚴(yán)格執(zhí)行行政問責(zé)辦法等和新農(nóng)合相關(guān)制度規(guī)定，認(rèn)真履職盡責(zé)。
七、 接受監(jiān)督。實行鎮(zhèn)、村兩級補償?shù)怯洷韽埌窆尽⒆杂X接受社會監(jiān)督、強化內(nèi)部監(jiān)督力度，對違紀(jì)違規(guī)行為進行嚴(yán)肅查處。
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