交通事故工傷認定申請書
工傷申請報告
申請人：xx-x，男，xx-xx年xx月xx日出生，x族，家住xx-xxx-xxx-xxx，身份證號碼：xx-xxx-xxx-xxx-xxx-xxx-x，聯(lián)系電話：xx-xxx-xxx-xxx。
申請事項：請求依法認定申請人于xx-xx年xx月xx日下班路途中受傷為工傷。
受傷經(jīng)過：
xx-xx年xx月xx日晚下班，乘坐出租車回家，行至xx-xx與xx-xx交匯路口遇紅燈信號，出租車按照交通規(guī)則正常等待時，被后方車輛追尾，撞擊嚴重，致使申請人撞到頭部昏迷，經(jīng)120救護車送往醫(yī)院，診斷為XXXX（腦震蕩）。
根據(jù)《工傷保險條路》中規(guī)定，在上下班途中，受到非本人責任的交通事故傷害，應(yīng)當認定為工傷。
特此申請
申請人：
xx-xx年xx月xx日
交通事故工傷認定申請書 [篇2]
工傷認定申請書
申請人：覃*，女，1970年6月12日出生，壯族，農(nóng)民。身份證號碼： 聯(lián)系電話15007769506。
受傷害職工：岑億，男，1967年6月生，生前為百色市廣大錳業(yè)公司職工，于2015年7月12日14時22分上班途中遇交通事故死亡。 申請人為受傷害職工的妻子。
被申請人：百色市光大錳業(yè)有限公司。
地址：百色市四塘鎮(zhèn)工業(yè)園區(qū)。
法定代表人：熊光義，董事長
聯(lián)系電話：0776-2412850
請求事項：
請求依法認定岑億在2015年7月12日14時22分上班途中遇交通事故死亡為工傷。
事實與理由：
岑億是被申請人光大錳業(yè)有限公司職工，于2015年8月起進入該公司，在硅錳二號爐崗位工作。于2015年7月12日14時22分上班途中在離公司不遠處的“右江區(qū)四塘鎮(zhèn)保安村那利屯公路0KM+70M”地點發(fā)生交通事故受到嚴重傷害，經(jīng)搶救無效死亡，交-警認定岑億與肇事司機負同等責任。 根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第六項的規(guī)定，岑億是在上班途中發(fā)生的交通事故，且該交通事故的發(fā)生不是岑億本人主要責任，應(yīng)當認定岑億的傷害為工傷。
鑒于被申請人未主動提出工傷認定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，特申請勞動部門對受害職工的受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定為工傷。
此致
***人力資源和社會保障局
(簽字)： 2011年7月8日 申請人
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