新型農村合作醫療：調查與思考
從20xx年我國新型農村合作醫療試點工作開展以來，新型農村合作醫療制度的試點，總體來說，起步是順利的，開局是良好的，取得了明顯成效。一是促進了農民就醫觀念的逐步改變。二是緩解了病人家庭的經濟壓力，一定程度上遏制了因病返貧、因病致貧現象。三是促進了農村衛生事業的發展。四是提升了黨和政府為民辦事的形象。
但是，在肯定成績的同時，我們也要認真對待試點中暴露出來的主要問題：一是基層工作粗放，農民參合顧慮多。在一些地方，部分基層干部急功近利、急于求成，有的采取上門收取的辦法，有的采取代交的辦法，工作簡單粗放，農民誤以為又是鄉村干部變相收錢撈好處，效果不是很好。據調查，在一些地方，大多數農戶是被鄉村干部動員參加的。不少農民對參加新型合作醫療采取觀望、等待，甚至不信任態度。參保的農民擔心：新型農村合作醫療能不能長久，各項政策能不能真正兌現，合作醫療經費會不會被截留、挪用，甚至貪污、私分，在實施過程中有沒有憑關系、走后門，出現不公開、不公平現象等。
二是縣級財政的壓力越來越大。按現有方案，縣級財政對每個參保對象要承擔一定的補助資金，縣(市)每年要拿出幾百萬資金用于合作醫療配套。縣級財政的這筆支出，加上縣鄉兩級合作醫療工作機構運轉的支出，使縣級財政多了一項巨大的支出項目，而且這項支出是剛性的。在一些經濟欠發達的縣，特別國家級貧困縣，每年再拿出幾百萬配套資金，困難就更大。可以相信，隨著新型農村合作醫療的推行，縣級財政的壓力將越來越大。
三是一些規定不夠合理，缺少吸引力。最主要的，一是受益面窄，該覆蓋的沒有覆蓋到。農村中因病致貧、因病返貧的一般是家庭主要勞力有病，主要患胃潰瘍、心臟病、高血壓等慢性病或“小病”，需要經常服藥治療、開銷大，而目前他們受益不大。二是補助標準過低，沒有發揮應有的作用。普遍存在保險系數過于保守，統籌資金使用比例過低，住院補償的受益面太窄，患者得到補償數額也很少，遠遠達不到農民的要求。三是部分人群參合難。普遍存在五保戶、特困戶無錢交納，因建設征地轉非農業戶口的農民，部分買戶口而農轉非的人員，現在既沒有資格參加城鎮醫保，又不屬農村合作醫療范圍。
四是基金管理潛存危險。一些試點縣（市）仍未嚴格執行“收支分離、管用分開”的基金結算辦法。出現部分醫院發生不合理用藥，延長住院時間，克扣、拖欠補償費用，冒名住院等問題，暴露了資金管理上確實存在漏洞。對基金的安全，多數參保農戶表示擔心。
五是經辦、衛生等機構服務能力較弱。一些地方經辦機構編制沒有落實，人員沒有全部到位，經費嚴重不足，經辦機構還沒有實行計算機聯網服務。一些定點醫療機構醫療條件差、醫療水平低，服務不規范，藥品價格高，不少項目費用不在報銷之列。
根據新型農村合作醫療試點中存在的問題，我們認為，應采取以下對策：
一、深入總結試點經驗，有針對性地解決工作中的實際問題。要充分認識到建立新型農村合作醫療制度的重要性、長期性和復雜性，不斷地搜集各種新情況、新信息，加以研究，深入總結試點經驗，以指導試點工作的深入開展。如在參合對象的確定問題上，舉家外出打工的要不要參保？參保農民看病之后多少時間兌現補償資金為宜？諸如此類的問題，都要求我們加強調查研究，以便有針對性地開展工作，進一步滿足農民的實際需求。
二、加大宣傳力度，提高農民參保自覺性。新型農村合作醫療是一件新鮮事，其起報點、最高補償限額、報銷比例等對農民來說都是新鮮詞。為了深化試點工作，要繼續加大宣傳力度，要抓住典型事例，如對參保農民從合作醫療救助中獲得的好處和實惠廣為宣傳；要增加透明度，公布收支賬目，向農民交底；要宣傳外縣市、外省市試點的成功經驗，并學習借鑒。個人保費是一年一交，這個宣傳工作就更為重要。如果農民的自愿程度不提高，到了第二年交保費的時候，難度就更大了。一些鄉鎮干部不無擔心地說，“合作醫療成功不成功，就看明年十月份。”除了利用媒體宣傳外，讓受益農民現身說法進行宣傳是個不錯的辦法。
三、從實際出發，加強中央和省級政府的財政補貼力度。在確定省、市、縣財政補助的比例時，不搞一刀切：對富裕縣，可適當提高其補貼標準，省財政不給補貼；對貧困縣和特困縣，則要減免，減免部分可由中央和省財政共同承擔。對于農村五保戶、特困戶無力上交部分，應由中央和省級財政給予補助。可以考慮在中央和省扶貧資金中劃出一塊專門解決貧困縣、鄉的合作醫療補助，解決五保戶、特困戶的參合問題。對于其他人群，要允許參加城鎮醫保或農村合作醫療。
四、建立資金安全運行的科學機制。醫保資金是農民的“救命錢”、“保命錢”，一定要管好用好，決不能再重復老百姓所擔心的“文件上一個樣，實行起來變了樣”。一要健全管理監督組織，建立完善資金封閉運行體系，實行籌錢、管錢、用錢的分離和有效監督，保證參合農民得到優質實惠的醫療服務和及時公正的補償。二要建立健全各級經辦機構，選好用好培訓好管理人員，并要加強管理機構的制度建設。各級政府在組建合醫辦時要解決好人員、編制和經費，為他們的工作提供必要的條件。三要加強審計和監督，定期向社會公布資金收支使用情況，保證農民知情、參與和監督的權利，真正取信于民。要切實實施簡便的報帳手續，實行"一次服務”或“二次服務”，為農民提供便利、快捷、周到的服務。
五、加強投入，增強農村經辦、衛生機構的服務能力。要通過國債資金、衛生基金等方式，加大對鄉鎮定點醫院醫療設備的投入，加強農村醫療衛生服務體系建設。盡快完成鄉鎮衛生院的管理體制、人事制度和藥品采購制度改革，提高服務質量和水平，增強對農民的吸引力。要從醫科院校每年分配一些本科生到鄉鎮衛生院，提高鄉鎮衛生院醫療水平，解決鄉鎮農民缺醫少藥問題。鄉村衛生機構要轉變服務模式，主動進村入戶開展預防保健和基本醫療服務，使農民早防早治，減少大病機率。要加強醫德醫風建設，實行藥品招標采購，禁止偽劣藥品流入農村市場。對農民要做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合理使用醫療基金。
六、目前需要解決的幾個具體政策問題。一要從實際出發，確定農民的籌資標準（富饒縣市可以多一點，貧困縣則可以少一點），提高補償比例，降低起報線，提高封頂線，不斷調整和完善試點方案。二要降低起付門檻，擴大補償范圍，對慢性病、住院分娩、人身事故等應列入補償范圍。合理提高分級分段報銷比例，實行二次補償。積極探索大額為主，兼顧小額的醫療費用補償方式，盡可能大病大補，小病小補，提高農民參合的積極性。合理設置統籌基金與家庭賬戶，允許家庭賬戶支付門診費用，節余資金結轉下年度使用。
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