快速康復外科發(fā)展前景
快速康復外科(fast．tracksurgery。VTS)也稱“促進術后恢復綜合方案”(enhancedrecoveryaftersurgery。ERAS)，是指采用有循證醫(yī)學證據(jù)的一系列圍手術期優(yōu)化措施，以阻斷或減輕機體的應激反應，促進患者術后盡快康復。因其可明顯改善外科患者預后，顯著加速術后康復進程，F(xiàn)TS目前在歐美國家備受推崇，極可能與當年的微創(chuàng)外科理念一樣。成為外科臨床的新法則。現(xiàn)結合筆者的研究成果[]和文獻資料。對FTS的現(xiàn)狀與前景評述如下
1發(fā)展歷史
“快通道”(fasttrack，VT)早于20世紀90年代初已在“快通道麻醉”(兀’A)和“快通道心臟外科”(FTCS)中出現(xiàn)。而FTS的最早表述見于Kehlet等在1999年美國外科年會上的報告。2001年。歐洲5國(蘇格蘭、荷蘭、瑞典、挪威、丹麥)率先成立了ERAS合作組。2005年，歐洲臨床營養(yǎng)和代謝委員會(ESPEN)提出了統(tǒng)一的ERAS方案。此后，歐美國家開展了大量FTS在外科領域的研究，其中以FTS在結直腸疾病中的應用最為經典，2006年Wind等[s]提出的快速康復結腸外科方案也成了''-3前FTS的基本要點．并逐步拓展應用到幾乎普通外科的所有手術及心胸外科、婦產科、泌尿外科和骨科等外科專業(yè)領域。FTS在國內的應用目前尚處于起步階段，接受和重視程度與丌S的地位遠不相稱。國內最早報道見于2006年[4l。我院成立的胃腸外科快速康復治療中心及FTS多學科協(xié)作組(MDT)可能為國內首家
2現(xiàn)狀分析
2．1FTS應用的適應證和程度有待拓展大量的臨床應用已證明：FTS能顯著改善外科患者預后．縮短住院時間，減少并發(fā)癥。在國外，結直腸外科的FTS治療已成共識，患者術后的住院時間已可縮短至1．5d【5l，這在以前特別是在國內醫(yī)師看來是難以想象的。但迄今有關FTS的文獻幾乎都集中在結直腸手術．其他疾病的FTS報道極少，我國多見的胃癌手術中I應用的有效性和安全性少有研究。這可能與FTS的研究開始是圍繞結腸手術展開、國外結直腸疾病發(fā)生率高以及FTS的要點在結直腸手術中最適用也最能體現(xiàn)其優(yōu)勢等因素有關。實際上，F(xiàn)TS在歐美國家也仍未被普遍接受，即便是在結直腸外科。目前研究的質量并不高，無論在科研設計、病例入組標準、Frs實施方案及觀察指標上均存在較大差異和不規(guī)范性。還需要更多的隨機對照試驗(RCT)進行驗證，而且也只局限在無嚴重營養(yǎng)不良及無臟器功能損害的擇期結直腸手術中，應用的醫(yī)療機構和醫(yī)師十分有限，國內情況尤其如此。2010年Hasenberg等[6]對76個澳大利亞和385個德國結直腸外科中心的調查發(fā)現(xiàn)，分別有高達98％和93％的外科醫(yī)生仍在應用機械性腸道準備．80％仍在常規(guī)應用引流管，也只有3／4的醫(yī)生愿意采用硬膜外麻醉。國內發(fā)表相關論文最多的一家軍隊醫(yī)院也只是在普通外科的一個醫(yī)療小組的部分患者中實施Fvrs程序。大部分國內醫(yī)師對FTS的概念還不甚了解和接受，真正開展研究和應用的僅有少數(shù)幾家大型醫(yī)院，相比國外，呈現(xiàn)(國)外熱(國)內冷的局面。分析可能的原因有：
(1)vrs的提出不過l0余年，現(xiàn)有的研究水平尚不足以支撐其作為常規(guī)而廣泛應用于臨床；
(2)FTS的實施需要團隊合作，外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和護士是其必不可少的三駕馬車，而MDT模式目前在國內外都還處在探索階段，相比學科間協(xié)作的困難，外科醫(yī)師更愿意開展某一項可以“單打獨斗”的技術；
(3)r-rs的多項圍手術期措施顛覆了上百年來傳統(tǒng)外科的習慣做法，甚至“違背”了目前的“醫(yī)療護理常規(guī)”，而傳統(tǒng)觀念往往根深蒂固，臨床醫(yī)師在缺乏行業(yè)規(guī)范的支持下，面對當前國內醫(yī)患關系緊張、醫(yī)療糾紛不斷的事實，不敢輕易突破“醫(yī)療常規(guī)”，也給FTS的實踐帶來巨大困難；
(4)FTS并無炫目的新技術。更不具表演性和可觀賞性，因此部分外科醫(yī)師認為其技術含量不高，對FTS并不熱衷甚至不以為然；
(5)住院時間是Frs最突出的績效指標，但它包含了許多主觀、社會及經濟學方面的因素。國內因體制不同．更是受到了包括患者傳統(tǒng)觀念、醫(yī)療費用支付制度及醫(yī)師醫(yī)德和利益等諸多因素的影響．FTS的效果難以體現(xiàn)從而限制了其實施
2．2丌S的熱點問題尚有爭議近年來，以腹腔鏡手術為代表的微創(chuàng)技術與FTrs的關系問題成了該領域的研究熱點。單用FTS與腹腔鏡手術顯示出相同效果，那相比腹腔鏡手術所需的昂貴設備及復雜技術，F(xiàn)Ts是否可以取而代之?腹腔鏡手術是否可以因此而退出歷史舞臺?答案顯然不會這么簡單。而關于腹腔鏡于FrS或FTS于腹腔鏡是“錦上添花”還是“純屬多余”，目前爭議更大。不少研究[7-8]認為FTS理念下的結直腸手術應用腔鏡與開腹手術相比并無優(yōu)勢，但King和Vlug等[9。]卻得出相反的結論。在腹腔鏡結直腸手術中，有研究[5,u-n]發(fā)現(xiàn)．FTS與傳統(tǒng)組相比優(yōu)勢明顯．并為縮短住院時間的獨立因素但Campagnacci等]的結果卻顯示FTS并不改善術后臟器功能恢復或縮短住院時間。之所以造成上述研究結果的爭議，可能與研究的設計和質量差異、不同研究者在FTS實施的規(guī)范性以及腹腔鏡技術掌握的熟練程度上可能不同以及觀察指標難以客觀統(tǒng)一等因素有關。嚴格實施完善的FTS程序并保證患者有良好的依從性，其減輕患者創(chuàng)傷應激的效果有可能掩蓋了不甚熟練的腹腔鏡操作所帶來的微創(chuàng)效應，相反，如果只是部分實施s計劃，而研究者又熟練掌握了腹腔鏡手術技巧．就可能凸顯腹腔鏡而淡化丌s的效果在s及腹腔鏡手術的研究中．住院時間和并發(fā)癥是主要的績效指標，但臨床上要執(zhí)行統(tǒng)一的出院標準受到諸多因素的影響，研究者在定義和統(tǒng)計并發(fā)癥發(fā)生率時差異也較大。之前期待的一項多中心、大樣本的前瞻性隨機對照研究(LAFA)最近也有了結果，提示腹腔鏡技術結合FTS程序是結腸癌患者圍手術期最佳的治療策略，如需施行開腹手術．也最好結合FTS程序[14-15]另一項正在進行的TAPAS研究[16]以及之后更多的類似研冤將為進一步確定方案提供可靠證據(jù)。
3前景展望
盡管FvrS的研究還處于初步階段。但其減輕手術創(chuàng)傷應激、促進康復的理念及追求“零痛苦無風險”(zeropainandnorisk)的目標體現(xiàn)了以患者為中心的新醫(yī)學模式宗旨．順應了外科的發(fā)展方向和潮流。如果說FTS將徹底改變外科疾病的治療模式還過于樂觀，F(xiàn)TS要成為外科圍手術期處理的金標準也還為時過早，但其帶來的外科理念的'革命必將逐步深入人心并為更多的醫(yī)師和患者所接受．其應用范圍也將從目前無嚴重營養(yǎng)不良及無器官功能障礙的擇期、單一、典型的手術逐步拓展到急診、嚴重創(chuàng)傷和感染等急危重癥中并成為外科臨床的普遍法則。目前，F(xiàn)TS在結直腸癌治療中的應用已達成共識，但在我國加強胃癌手術患者FTS治療的研究可能更具有現(xiàn)實意義。FTS正處于不斷完善和發(fā)展過程中，一些新舉措如糖皮質激素、B一受體阻滯劑、促合成激素、免疫營養(yǎng)支持、單孔腔鏡或經自然腔道內鏡外科(NOTES)等更加微創(chuàng)的手術方式在證明安全有效后也可能整合至FTS程序中。s具體內容包羅萬象，難以界定實施FTS程序的完整性，臨床上因為依從性及個體差異性，全部應用FTS各項措施十分困難。雖然目前還沒有證據(jù)表明單一FTS因素的有效性．但已證明部分應用FTs措施仍可獲得滿意效果[”]。因此．選擇性應用部分FTS措施，可能是當前能被外科醫(yī)師接受的更現(xiàn)實預測．而根據(jù)不同患者及病種制定個體化的FTS方案，將是今后FTS應用的重要方向之一。隨著研究的深入，這些個體化的FTS方案有可能整合進相關疾病的臨床路徑中。FTS和腔鏡手術同為其近10年的兩大進展．雖然目前的研究結果尚有爭議，但已有證據(jù)表明兩者聯(lián)合可發(fā)揮協(xié)同效應，進一步減輕手術創(chuàng)傷促進術后康復，將來在FTS理念下開展腹腔鏡結直腸手術值得期待，并可望成為標準的臨床實踐指南。而將中醫(yī)中藥引入FTS．利用其在促進術后胃腸和排尿功能恢復中的特殊作用．有可能做出具有中國特色的Frs
4改進意見
4．1正確認識FTS內涵，準確把握FTS本質FTS在國內被稱為“快通道或快速康復外科”，容易被誤解為一門新學科．從而與傳統(tǒng)外科相對立，值得商榷。“surgery”在英語中還有“技術”和“手術”的意思，所以將fast．tracksurgery理解為快速康復外科技術可能更為貼切。FTS的內容既相互依賴又在不斷發(fā)展之中，目前結直腸手術的FTS方案最典型和成熟，但如果將其視為一個固定的模式而停滯不前，既違背了FTS的理念．也將阻礙F1、S的發(fā)展。FTS著眼的是整個圍手術期，而腹腔鏡單是在手術環(huán)節(jié)減輕手術創(chuàng)傷應激，因此．腹腔鏡技術應是FTS的重要內容，而F1’S是微創(chuàng)外科的拓展和延伸。但目前國內外學者多把FTs和微創(chuàng)外科視為兩個平行的概念而將其截然區(qū)分，容易導致在FTS與腹腔鏡關系問題上的困惑。
4．2重視丌’S的安全性。理性實踐兀1S理念正如筆者在本專題研究中指出的那樣，隨著FTS臨床應用的增加．問題也逐漸暴露，之前關于其-~c／~性問題的一致正面結果可能過于樂觀，特別是FTS在上消化道手術中的應用目前還很不成熟，如指征掌握不當，可能引發(fā)嚴重后果，胃部分切除術后一律不留置胃管可能導致術后胃癱和消化道瘺。2011年Spanjersberg等[]在對4個結直腸n’s的RCT結果進行薈萃分析后就發(fā)現(xiàn)．FTS組總體并發(fā)癥的下降并非得益于主要并發(fā)癥的降低；Htibner等[]認為對術前營養(yǎng)不良結腸手術患者采用FTS仍有較高的并發(fā)癥發(fā)生率；而Anderson等[203的報道中如果FTS結直腸術后住院時間為2d，其再入院率高達20．1％。上述結果提示：FTS的安全性問題不能忽視，臨床醫(yī)師尚需理性看待FTS，既要積極實踐，但也不要盲目跟風，不同患者應區(qū)別對待，在應用丌S技術前，要以患者利益最大化為原則，權衡利弊，“擇其善而從之”。
4．3拓展FTS應用領域，建立MDT平臺架構FTS的應用尚無明確的適應證，目前主要用于單一的擇期結直腸手術。通過術前營養(yǎng)支持和臟器功能及內穩(wěn)態(tài)的改善，可能使面臨外科應激更復雜、需要優(yōu)化圍手術期處理更迫切的部分急危重癥患者納入FTs治療范疇。我國是胃癌高發(fā)地區(qū)，研究胃癌手術中安全有效的FTS實施方案更有現(xiàn)實意義。上述及其他外科領域的丌s應用，既是臨床需求，也是FTS今后的發(fā)展方向。Frs的應用遠不普及，其中麻醉、護理等專業(yè)人員參與不夠、認識不足是重要原因，建立和健全MDT機構．摸索有效的MDT管理和運作機制，將為Fvrs的廣泛應用提供穩(wěn)定平臺。在現(xiàn)有醫(yī)療常規(guī)重新修訂前，我們設立專門的FTS病區(qū)，醫(yī)療行政部門對“特區(qū)”給予特殊政策，制定統(tǒng)一的FTS程序和病例納入標準，允許實踐。風險共擔．可為解除臨床醫(yī)師后顧之憂提供借鑒。
5結束語
醫(yī)學科學發(fā)展到今天，真正突破性的進展已十分困難。在FTS的實施過程中，考慮到了圍手術期處理的每一細節(jié)，而細節(jié)決定品質，通過細節(jié)的挖掘和改變，而使患者切實受益，應該是大部分醫(yī)師更現(xiàn)實的努力方向。外科醫(yī)生除了應該提倡“以患者為中心、以循證為依據(jù)，以微創(chuàng)為方向”的外科原則外，還應該倡導“快速康復”的外科理念，不懈追求“快”、“好”、“省”的疾病診療過程，從而為患者提供最大益處和最少損傷的優(yōu)質服務.
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