醫(yī)保不夠難道要用退休繳費(fèi)來湊嗎
新年伊始，財(cái)政部長樓繼偉在《求是》雜志刊發(fā)新文，給醫(yī)保新政吹風(fēng)：“建立合理分擔(dān)、可持續(xù)的醫(yī)保籌資機(jī)制，研究實(shí)行職工醫(yī)保退休人員繳費(fèi)政策”。這意味著，未來退休職工將繼續(xù)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，不再以退休為年限；退休職工中，原本就沒有退休工資的中老年人，則要從自己微薄的養(yǎng)老金刮出一部分“續(xù)保費(fèi)”。
城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)跟其他醫(yī)保不同，脫胎于上世紀(jì)50年代初建立的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度，原先只是為公務(wù)員以及國有企業(yè)職工服務(wù)的特殊福利。公社時(shí)代的全額報(bào)銷政策，造成了大量無節(jié)制的醫(yī)療資源浪費(fèi)，僅國家公務(wù)人員的醫(yī)療負(fù)擔(dān)就讓政府的財(cái)政負(fù)擔(dān)過重。1993年，正式提出單位與個(gè)人共同負(fù)擔(dān)養(yǎng)老和醫(yī)療保險(xiǎn)金的改革方案，開始試點(diǎn)實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶。其中離退休干部和1-6級(jí)的革命傷殘軍人依然擁有100%報(bào)銷率的“特供醫(yī)保”，公務(wù)員享受高報(bào)銷率的“特殊待遇”。
直到1998年，國務(wù)院出臺(tái)《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，才真正把“職工醫(yī)保”的保障范圍從國企擴(kuò)張到普通企業(yè)，把普通城鎮(zhèn)職工逐漸納入到“職工醫(yī)保”。納入以來，私企和民營企業(yè)職工的加入，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的收入也是一路猛增。為什么還會(huì)出現(xiàn)醫(yī)保“入不敷出”，甚至需要退休職工續(xù)保？
樓繼偉所指的醫(yī)保“入不敷出”，并不是指醫(yī)保基金無力承擔(dān)醫(yī)保支出，而是擔(dān)心支出比收入的增長速度快，導(dǎo)致未來某天醫(yī)保出現(xiàn)虧空。以2015年為例，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入8293.21億元，比上年增長9.6%，支出7344.98億元，比上年增長13.1%。
僅從賬面上看，2015年支出增長率多出的3.5%，成為了改革者向退休職工開刀的理由。
城鎮(zhèn)職工的醫(yī)保繳納規(guī)模一直在擴(kuò)大，每年的結(jié)余資金高到令人發(fā)指。
而實(shí)際情況是醫(yī)保巨額的累計(jì)結(jié)存資金由來已久。自1999年至今，除2010年外，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的結(jié)余率都在20%以上，其中2001年的結(jié)余率最高，達(dá)到35%。據(jù)國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)2014年出版的《中國衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》，2011年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保累計(jì)結(jié)余6180億元、2012年累計(jì)結(jié)余6884億元、2013年累計(jì)結(jié)余7870億元，同時(shí)，根據(jù)財(cái)政部、人社部、國家衛(wèi)生計(jì)生委公布的《2014年全國社會(huì)保險(xiǎn)基金決算報(bào)告》，2014年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)余9183億元，一直保持高額遞增狀態(tài)。
如此巨額的基金結(jié)余，以基金累計(jì)結(jié)余與支出的比更能直接反映結(jié)余的支付保障能力。財(cái)政部《2015年全國社會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)算情況》最新數(shù)據(jù)顯示，2015年累計(jì)結(jié)余資金已高達(dá)9898.86億元，是當(dāng)年支出（7344.98億元）的1.34倍。這意味著未來在即使基金收入為零，在來年基金支出不發(fā)生改變的情況下，基金累計(jì)結(jié)余仍可以保障1.34年（16個(gè)月）的職工醫(yī)保支出。而按照人社部2009年發(fā)布的《關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理意見》，其中規(guī)定城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)余應(yīng)控制在6-9個(gè)月，超過15個(gè)月的平均支付水平就是過多結(jié)余。
歐美國家嚴(yán)格控制醫(yī)保結(jié)余的主要原因，在于防止腐敗和挪用。
事實(shí)上，參照歐美國家，每年醫(yī)保的結(jié)余率都控制在10%以下，法國、德國的結(jié)余支付水平都在3個(gè)月以內(nèi)，如果發(fā)生公共衛(wèi)生災(zāi)害或意外安全事故，再由國家財(cái)政補(bǔ)貼。以德國的“法定醫(yī)療保險(xiǎn)制度”（Statutory Health Insurance，SHI）為例，強(qiáng)制要求年收入低于53550歐元以下的企業(yè)雇員參保，參保金額跟工資掛鉤，但所有人享受同等醫(yī)保福利，幾乎沒有結(jié)余。
SHI規(guī)定由聯(lián)邦醫(yī)保局收繳醫(yī)保資金，再撥款給第三方非營利的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，支付具體的醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)保機(jī)構(gòu)有結(jié)余時(shí)，可以直接返還部分保費(fèi)給個(gè)人；虧損時(shí)，可以向投保人追繳保費(fèi)。因?yàn)獒t(yī)保機(jī)構(gòu)之間存在競爭，只會(huì)想盡辦法給投保人醫(yī)療優(yōu)惠。法定醫(yī)療保險(xiǎn)的設(shè)計(jì)理念就是“非盈利”，即使處在盈虧邊緣，也嚴(yán)格控制結(jié)余資金，防止大額資金挪用或機(jī)構(gòu)貪腐。除此之外，還有聯(lián)邦聯(lián)合委員會(huì)和聯(lián)邦醫(yī)保最高聯(lián)合會(huì)兩大社會(huì)組織，獨(dú)立監(jiān)督醫(yī)保機(jī)構(gòu)的運(yùn)營。
而中國面對(duì)的巨額醫(yī)保結(jié)余，本身醫(yī)保資金都由地方社保局管理，又沒有獨(dú)立于行政機(jī)構(gòu)之外的第三方監(jiān)管機(jī)構(gòu)，導(dǎo)致醫(yī)保基金在“入不敷出”之前，被非法挪用搶先。2012年審計(jì)署發(fā)布的《第34號(hào)公告》，稱2011年，部分地方單位涉嫌挪用社會(huì)保障資金共17.39億元，用于補(bǔ)貼公務(wù)員工資、私購職工住房、汽車、理財(cái)產(chǎn)品，填補(bǔ)地方政府財(cái)政空缺等。其中，地方醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)違規(guī)挪用城鎮(zhèn)職工醫(yī)保資金達(dá)9729.25萬元。
退休職工的醫(yī)保費(fèi)用主要靠在職繳納的保險(xiǎn)金用來統(tǒng)籌，財(cái)政補(bǔ)貼過低。
此外，退休職工目前主要靠職工醫(yī)保的保險(xiǎn)基金來統(tǒng)籌分擔(dān)，仍有結(jié)余。根據(jù)歷年《中國勞動(dòng)統(tǒng)計(jì)年鑒》數(shù)據(jù)整理，2012年職工醫(yī)保統(tǒng)籌賬戶結(jié)余占到該醫(yī)保基金累積結(jié)余的60%。
而社會(huì)統(tǒng)籌資金中，負(fù)擔(dān)退休職工醫(yī)保開銷的主要是在職職工和單位繳納的保險(xiǎn)金，支持投保人住院治療中醫(yī)保報(bào)銷項(xiàng)目以內(nèi)的費(fèi)用。而在職工醫(yī)保基金收入中，國家財(cái)政補(bǔ)貼遠(yuǎn)比想象中低。
以2015年為例，據(jù)財(cái)政部《2015年全國社會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)算情況》，2015年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入8293.21億元，其中保險(xiǎn)費(fèi)收入7933.7億元，財(cái)政補(bǔ)貼收入66.4億元，支出7344.98億元，年度結(jié)余948.23億元。假設(shè)財(cái)政補(bǔ)貼全部花完，在城鎮(zhèn)職工醫(yī)保中也僅占0.9%，99.1%的城鎮(zhèn)醫(yī)保開銷主要花的還是單位和個(gè)人繳納的保險(xiǎn)金。其中，在職職工和單位負(fù)擔(dān)的保險(xiǎn)金，也以“社會(huì)統(tǒng)籌”的方式承擔(dān)了退休職工的醫(yī)療保險(xiǎn)。據(jù)人力資源和社會(huì)保障部發(fā)布的《2014年度人力資源和社會(huì)保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)中，參保職工21041萬人，參保退休人員7255萬人。負(fù)擔(dān)了近城鎮(zhèn)醫(yī)保近四分之一的退休職工醫(yī)保開銷后，本年收支仍結(jié)余1323億元。
向退休職工征收“續(xù)保費(fèi)”，也正是針對(duì)體弱多病的退休職工未來的醫(yī)療開銷導(dǎo)致醫(yī)保基金“入不敷出”。目前按《社會(huì)保險(xiǎn)法》，參加“職工醫(yī)保”退休后就不用繼續(xù)繳納。這一條款設(shè)立的初衷就在于老齡化帶來的社會(huì)壓力。實(shí)行了35年的獨(dú)生子女政策逐漸消退了人口紅利，年輕一代贍養(yǎng)家中老人的壓力過大，以“退休職工醫(yī)保”來分擔(dān)中老年人的醫(yī)療壓力。如果退休后再續(xù)保，徹底違背了這一初衷。
改革向普通人揮刀，歸根結(jié)底是國家的醫(yī)保財(cái)政投入低。據(jù)《中國衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒（2014）》，2013年政府衛(wèi)生支出占財(cái)政總支出6.83%，其中46.3%是用于醫(yī)療保障，因此可以推算，全民醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)政補(bǔ)貼僅有財(cái)政總支出的3.16%。
無法與實(shí)行全民免費(fèi)醫(yī)療的英國相比，而在商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)為主力的美國，財(cái)政開支中醫(yī)療保險(xiǎn)達(dá)到46.6%，如果再計(jì)上退伍軍隊(duì)事務(wù)部給退伍軍人提供的醫(yī)療保障和津貼，那么這個(gè)比例達(dá)到54.7%。一經(jīng)對(duì)比，中國的醫(yī)保財(cái)政支出比簡直不能再低。
而據(jù)《世界衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)報(bào)告（2013）》，中國政府醫(yī)療衛(wèi)生上的財(cái)政支出占GDP的比例不僅低于世界平均水平(10.60%)，而且低于低收入國家的平均水平(5.28%)。人均政府衛(wèi)生支出水平也低于世界水平。同時(shí)期政府行政支出占財(cái)政支出近20%。
在養(yǎng)老壓力面前，依然不想從財(cái)政收入多拿出一點(diǎn)補(bǔ)貼退休職工，更不愿壓縮行政支出，只有榨干退休職工身上最后滴血了。
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