腦梗死的診療規(guī)范
一、評估和診斷：
包括：病史和體格檢查、影像學(xué)檢查、實驗室檢查、疾病診斷和病因分型等。
(一)病史和體征
1．病史采集：詢問癥狀出現(xiàn)的時間最為重要，若于睡眠中起病，應(yīng)以最后表現(xiàn)正常的時間作為起病時間。其他包括神經(jīng)癥狀發(fā)生及進展特征；血管及心臟病危險因素；用藥史、藥物濫用、偏頭痛、癇性發(fā)作、感染、創(chuàng)傷及妊娠史等。
2．一般體格檢查與神經(jīng)系統(tǒng)檢查：評估氣道、呼吸和循環(huán)功能后，立即進行一般體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查。
3．用卒中量表評估病情嚴重程度。常用量表有：
(1)NIHSS。是目前國際上最常用量表。
�、骑嬎畬嶒�。
(3)MRS評分。
�、菶ssen卒中風(fēng)險評分量表：
�。‥SRS）
(二)腦病變與血管病變檢查
1．腦病變檢查：
(1)平掃CT：急診平掃CT可準確識別絕大多數(shù)顱內(nèi)出血，并幫助鑒別非血管性病變(如腦腫瘤)，是疑似腦卒中患者首選的影像學(xué)檢查方法。
(2)多模式CT：灌注CT可區(qū)別可逆性與不可逆性缺血，因此可識別缺血半暗帶。對指導(dǎo)急性腦梗死溶栓治療有一定參考價值。
(3)標準MRI：在識別急性小梗死灶及后顱窩梗死方面明顯優(yōu)于平掃CT�？勺R別亞臨床缺血灶
(4)多模式MRI：包括彌散加權(quán)成像(DWI)、灌注加權(quán)成像(PWI)、水抑制成像和梯度回波、磁敏感加權(quán)成像(SWI)等。DWI在癥狀出現(xiàn)數(shù)分鐘內(nèi)就可發(fā)現(xiàn)缺血灶并可早期確定大小、部位與時間，對早期發(fā)現(xiàn)小梗死灶較標準MRI更敏感。PWI可顯示腦血流動力學(xué)狀態(tài)。灌注不匹配(PWI顯示低灌注區(qū)而無與之相應(yīng)大小的彌散異常)提示可能存在缺血半暗帶。已超過靜脈溶栓目前公認時間窗4.5 h的患者，可考慮進行CT灌注或MR灌注和彌散成像，測量梗死核心和缺血半暗帶，以選擇潛在適合緊急再灌注治療(如靜脈/動脈溶栓及其他血管內(nèi)介入方法)的患者。這些影像技術(shù)能提供更多信息，有助于更好的臨床決策。
2．血管病變檢查：顱內(nèi)、外血管病變檢查有助于了解卒中的發(fā)病機制及病因，指導(dǎo)選擇治療方法。常用檢查包括頸動脈超聲、經(jīng)顱多普勒(TCD)、磁共振腦血管造影(MRA)、CT血管造影(CTA)和數(shù)字減影血管造影(DSA)等、 MRA和CTA都可提供有關(guān)血管閉塞或狹窄的信息。 DSA的準確性最高，仍是當前血管病變檢查的金標準。
(三)實驗室檢查及選擇
所有患者都應(yīng)做的檢查：
�、倨綊吣XCT/MRI；
②血糖、肝腎功能和電解質(zhì)；
�、坌碾妶D和心肌缺血標志物；
④全血計數(shù)，包括血小板計數(shù)；
⑤凝血酶原時間(PT)/國際標準化比值(INR)和活化部分凝血活酶時間(APTT)；
�、扪躏柡投�。
部分患者必要時可選擇的檢查：
�、俣纠韺W(xué)篩查；
②血液酒精水平；
�、廴焉镌囼�
�、軇用}血氣分析(若懷疑缺氧)；
�、菅荡┐�(懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血而CT未顯示或懷疑卒中繼發(fā)于感染性疾病)；
�、弈X電圖(懷疑癇性發(fā)作)；
�、咝夭縓線檢查。
(四)急性缺血性腦卒中的診斷標準
(1)急性起�。�
(2)局灶神經(jīng)功能缺損(一側(cè)面部或肢體無力或麻木，語言障礙等)，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；
(3)癥狀或體征持續(xù)時間不限(當影像學(xué)顯示有責(zé)任缺血性病灶時)，或持續(xù)24 h以上(當缺乏影像學(xué)責(zé)任病灶時)；(4)排除非血管性病因；
(5)腦CT/MRI排除腦出血
(五)病因分型
對急性缺血性腦卒中患者進行病因/發(fā)病機制分型有助于判斷預(yù)后、指導(dǎo)治療和選擇二級預(yù)防措施。當前將缺血性腦卒中分為五型：
●大動脈粥樣硬化型、
●心源性栓塞型、
●小動脈閉塞型、
●其他明確病因型
●不明原因型。
(六)診斷流程：
急性缺血性腦卒中診斷流程應(yīng)包括如下5個步驟：
●第一步，是否為腦卒中？排除非血管性疾病。
●第二步，是否為缺血性腦卒中？進行腦CT/MRI檢查排除出血性腦卒中。
●第三步，卒中嚴重程度？根據(jù)神經(jīng)功能缺損量表評估。
●第四步，能否進行溶栓治療？核對適應(yīng)證和禁忌證。
●第五步，病因分型？參考TOAST標準，結(jié)合病史、實驗室、腦病變和血管病變等影像檢查資料確定病因。
二、處理：
1、急診處理：
(1)需緊急處理的情況：顱內(nèi)壓增高，嚴重血壓異常、血糖異常和體溫異常，癲癇等。
(2)應(yīng)避免：
�、俜堑脱腔颊咻敽且后w；
②過度降低血壓；
�、鄞罅快o脈輸液。
2、一般處理：
(一)呼吸與吸氧
(1)必要時吸氧，應(yīng)維持氧飽和度在94%。氣道功能嚴重障礙者應(yīng)給予氣道支持(氣管插管或切開)及輔助呼吸。
(2)無低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧。
(二)心臟監(jiān)測與心臟病變處理：
腦梗死后24 h內(nèi)應(yīng)常規(guī)進行心電圖檢查，根據(jù)病情，有條件時進行持續(xù)心電監(jiān)護24 h或以上，以便早期發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心房纖顫或嚴重心律失常等心臟病變；避免或慎用增加心臟負擔的藥物。
(三)體溫控制
(1)對體溫升高的患者應(yīng)尋找和處理發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)給予抗生素治療。
(2)對體溫≥38 ℃的患者應(yīng)給予退熱措施。
(四)血壓控制
1．高血壓：
約70%的缺血性卒中患者急性期血壓升高，原因主要包括：病前存在高血壓、疼痛、惡心嘔吐、顱內(nèi)壓增高、意識模糊、焦慮、卒中后應(yīng)激狀態(tài)等。多數(shù)患者在卒中后24 h內(nèi)血壓自發(fā)降低。病情穩(wěn)定而無顱內(nèi)高壓或其他嚴重并發(fā)癥的患者，24 h后血壓水平基本可反映其病前水平。
推薦意見：
(1)準備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓180 mmHg、舒張壓100 mmHg以下。
(2)缺血性腦卒中后24 h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高，收縮壓200 mmHg或舒張壓110 mmHg，或伴有嚴重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病的患者，可予降壓治療，并嚴密觀察血壓變化�？蛇x用拉貝洛爾、尼卡地平等靜脈藥物，避免使用引起血壓急劇下降的藥物。
(3)卒中后若病情穩(wěn)定，血壓持續(xù)140 mmHg/90 mmHg，無禁忌證，可于起病數(shù)天后恢復(fù)使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開始啟動降壓治療
(4)卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時可采用擴容升壓措施�？伸o脈輸注0.9%氯化鈉溶液糾正低血容量，處理可能引起心輸出量減少的心臟問題。
(五)血糖：
1．高血糖：約40%的患者存在卒中后高血糖，對預(yù)后不利。目前公認應(yīng)對卒中后高血糖進行控制。
2．低血糖：卒中后低血糖發(fā)生率較低，但因低血糖直接導(dǎo)致腦缺血損傷和水腫加重而對預(yù)后不利，故應(yīng)盡快糾正。
意見：
(1)血糖超過10 mmol/L時可給予胰島素治療。應(yīng)加強血糖監(jiān)測，血糖值可控制在7.7～10 mmol/L。
(2)血糖低于3.3 mmol/L時，可給予10%～20%葡萄糖口服或注射治療。目標是達到正常血糖。 (六)營養(yǎng)支持
卒中后由于嘔吐、吞咽困難可引起脫水及營養(yǎng)不良，可導(dǎo)致神經(jīng)功能恢復(fù)減慢。應(yīng)重視卒中后液體及營養(yǎng)狀況評估，必要時給予補液和營養(yǎng)支持。
意見：
(1)正常經(jīng)口進食者無需額外補充營養(yǎng)。
(2)不能正常經(jīng)口進食者可鼻飼，持續(xù)時間長者經(jīng)本人或家屬同意可行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺(PEG)管飼補充營養(yǎng)。
三、特異性治療
(一)改善腦血循環(huán)
1．溶栓：溶栓治療是目前最重要的恢復(fù)血流措施，現(xiàn)認為有效搶救半暗帶組織的時間窗為4.5 h內(nèi)或6 h內(nèi)。
意見：
(1)對缺血性腦卒中發(fā)病3 h內(nèi)和3～4.5 h的患者，應(yīng)按照適應(yīng)證和禁忌證嚴格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。
使用方法：rtPA 0.9 mg/kg(最大劑量為90 mg)靜脈滴注，其中10%在最初1 min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1 h，用藥期間及用藥24 h內(nèi)應(yīng)嚴密監(jiān)護患者。
(2)如沒有條件使用rtPA，且發(fā)病在6 h內(nèi)，適應(yīng)證和禁忌證嚴格選擇患者考慮靜脈給予尿激酶。
使用方法：尿激酶100萬～150萬IU，溶于生理鹽水100～200 ml，持續(xù)靜脈滴注30 min，用藥期間應(yīng)嚴密監(jiān)護患者。
(3)不推薦在臨床試驗以外使用其他溶栓藥物。
(4)溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓24 h后開始。
●溶栓治療的適應(yīng)癥：
A.年齡18—80歲
B．發(fā)病4．5h以內(nèi)(rtPA)或6h內(nèi)(尿激酶)
C．腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1 h，且比較嚴重D．腦CT已排除顱內(nèi)出血且無早期大面積腦梗死影像學(xué)改變
E．患者或家屬簽署知情同意書
●溶栓治療的禁忌癥：
A：既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進行過大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺
B.近3個月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征
C．嚴重心、肝、腎功能不全或嚴重糖尿病患者
D．體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷(如骨折)的證據(jù)
E.已口服抗凝藥INR>1．5
48h內(nèi)接受過肝素治療(APTT超出正常范圍) F.血小板計數(shù)低于100x109／L，血糖<2．7 mmoll="">180mmHg或舒張壓>100mmHg H.妊娠
I．不合作
●監(jiān)護及處理：
A．盡可能將患者收入重癥監(jiān)護病房或卒中單元進行監(jiān)護。
B．定期進行神經(jīng)功能評估，第1小時內(nèi)30 min 1次，以后每小時1次，直至24h。
C.巳如出現(xiàn)嚴重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，應(yīng)立即停用溶栓藥物并行腦CT檢查。
D．定期監(jiān)測血壓，最初2 h內(nèi)15 min 1次，隨后6h內(nèi)30min 1次，以后每小時1次，直至24h。
E．如收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥100mmHg，應(yīng)增加血壓監(jiān)測次數(shù)，并給予降壓藥物F．鼻飼管、導(dǎo)尿管及動脈內(nèi)測壓管應(yīng)延遲安置。
G．給予抗凝藥、抗血小板藥物前應(yīng)復(fù)查顱腦CT。
2、血管內(nèi)介入治療：包括動脈溶栓、橋接、機械取栓、血管成形和支架術(shù)。
1)動脈溶栓：動脈溶栓使溶栓藥物直接到達血栓局部，理論上血管再通率應(yīng)高于靜脈溶栓，且出血風(fēng)險降低。然而其益處可能被溶栓啟動時間的延遲所抵消。。
2)橋接、機械取栓、血管成形和支架術(shù)研究進展可參見急性期腦梗死介入指南。
推薦意見：
(1)靜脈溶栓是血管再通的首選方法，靜脈溶栓或血管內(nèi)治療都應(yīng)盡可能減少時間延誤。
(2)發(fā)病6 h內(nèi)由大腦中動脈閉塞導(dǎo)致的嚴重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴格選擇后可在有條件的醫(yī)院進行動脈溶栓。
(3)由后循環(huán)大動脈閉塞導(dǎo)致的嚴重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴格選擇后可在有條件的單位進行動脈溶栓，雖目前有在發(fā)病24 h內(nèi)使用的經(jīng)驗，但也應(yīng)盡早進行避免時間延誤。
(4)機械取栓在嚴格選擇患者的情況下單用或與藥物溶栓合用可能對血管再通有效，但臨床效果還需更多隨機對照試驗驗證。對靜脈溶栓禁忌的部分患者使用機械取栓可能是合理的。
(5)對于靜脈溶栓無效的大動脈閉塞患者，進行補救性動脈溶栓或機械取栓(發(fā)病8 h內(nèi))可能是合理的。
(6)緊急動脈支架和血管成型術(shù)的獲益尚未證實，應(yīng)限于臨床試驗的環(huán)境下使用。
2．抗血小板：
推薦意見：
(1)不符合溶栓適應(yīng)證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150～300 mg/d。急性期后可改為預(yù)防劑量(50～325 mg/d)。
(2)溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24 h后開始使用。
(3)對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療。
3．抗凝：
推薦意見：
(1)對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進行抗凝治療
(2)關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹慎評估風(fēng)險/效益比后慎重選擇
(3)特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24 h后使用抗凝劑
(4)對缺血性卒中同側(cè)頸內(nèi)動脈有嚴重狹窄者，使用急性抗凝的療效尚待進一步研究證實。
(5)凝血酶抑制劑治療急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究進一步證實。目前這些藥物只在臨床研究環(huán)境中或根據(jù)具體情況個體化使用。
4．降纖：
推薦意見：對不適合溶栓并經(jīng)過嚴格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療。
5．擴容：
推薦意見：
(1)對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴容
(2)對于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴容治療，但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥，此類患者不推薦使用擴血管治療。
6．擴張血管：
推薦意見：對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴血管治療。
7．其他改善腦血循環(huán)藥物：
(1)丁基苯酞：丁基苯酞是近年國內(nèi)開發(fā)的Ⅰ類新藥，主要作用機制為改善腦缺血區(qū)的微循環(huán)，促進缺血區(qū)血管新生，增加缺血區(qū)腦血流
(2)人尿激肽原酶：人尿激肽原酶是近年國內(nèi)開發(fā)的另一個Ⅰ類新藥，具有改善腦動脈循環(huán)的作用
(二)神經(jīng)保護
理論上，針對急性缺血或再灌注后細胞損傷的藥物(神經(jīng)保護劑)可保護腦細胞，提高對缺血缺氧的耐受性。
●依達拉奉是一種抗氧化劑和自由基清除劑，提示依達拉奉能改善急性腦梗死的功能結(jié)局并安全。
●胞二磷膽堿
●吡拉西坦
●他汀類藥物除具有降低低密度脂蛋白膽固醇的作用外，還具有神經(jīng)保護等作用。缺血性腦卒中起病前已服用他汀的患者，可繼續(xù)使用他汀治療。
(三)其他療法
高壓氧和亞低溫的療效和安全性還需開展高質(zhì)量的隨機對照試驗證實。
(四)中醫(yī)中藥
推薦意見：中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需更多高質(zhì)量隨機對照試驗進一步證實。建議根據(jù)具體情況結(jié)合患者意愿決定是否選用針刺或中成藥治療。
四、急性期并發(fā)癥的處理
(一)腦水腫與顱內(nèi)壓增高：嚴重腦水腫和顱內(nèi)壓增高是急性重癥腦梗死的常見并發(fā)癥，是死亡的主要原因之一。
推薦意見：
(1)臥床，床頭可抬高至20～45度，避免和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素，如頭頸部過度扭曲、激動、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等。
(2)可使用甘露醇靜脈滴注；必要時也可用甘油果糖或速尿等。
(3)對于發(fā)病48 h內(nèi)、60歲以下的惡性大腦中動脈梗死伴嚴重顱內(nèi)壓增高患者，可請腦外科會診考慮是否行減壓術(shù)。60歲以上患者手術(shù)減壓可降低死亡和嚴重殘疾，但獨立生活能力并未顯著改善。因此應(yīng)更加慎重，可根據(jù)患者年齡及患者/家屬對這種可能結(jié)局的價值觀來選擇是否手術(shù)。
(4)對壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請腦外科會診協(xié)助處理。
(二)梗死后出血(出血轉(zhuǎn)化)腦梗死出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率約為8.5%～30%，其中有癥狀的約為1.5%～5%。
推薦意見：
(1)癥狀性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓(抗血小板、抗凝)治療等致出血藥物。
(2)何時開始抗凝和抗血小板治療：對需要抗栓治療的患者，可于癥狀性出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后10 d～數(shù)周后開始抗栓治療，應(yīng)權(quán)衡利弊；對于再發(fā)血栓風(fēng)險相對較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林
(三)癲癇：缺血性腦卒中后癲癇的早期發(fā)生率為2%～33%，晚期發(fā)生率為3%～67%。目前缺乏卒中后是否需預(yù)防性使用抗癲癇藥或治療卒中后癲癇的證據(jù)。
推薦意見：
(1)不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物。
(2)孤立發(fā)作一次或急性期癇性發(fā)作控制后，不建議長期使用抗癲癇藥物。
(3)卒中后2～3個月再發(fā)的癲癇，建議按癲癇常規(guī)治療進行長期藥物治療。
(4)卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理
(四)吞咽困難約50%的卒中患者入院時存在吞咽困難，3個月時降為15%左右。為防治卒中后肺炎與營養(yǎng)不良，應(yīng)重視吞咽困難的評估與處理。
推薦意見：
(1)建議于患者進食前采用飲水試驗進行吞咽功能評估。
(2)吞咽困難短期內(nèi)不能恢復(fù)者可早期安鼻胃管進食，吞咽困難長期不能恢復(fù)者可行胃造口進食。
(五)肺炎
約5.6%的卒中患者合并肺炎，誤吸是主要原因。意識障礙、吞咽困難是導(dǎo)致誤吸的主要危險因素，其他包括嘔吐、不活動等。肺炎是卒中患者死亡的主要原因之一，15%～25%卒中患者死于細菌性肺炎。
推薦意見：
(1)早期評估和處理吞咽困難和誤吸問題，對意識障礙患者應(yīng)特別注意預(yù)防肺炎。
(2)疑有肺炎的發(fā)熱患者應(yīng)給予抗生素治療，但不推薦預(yù)防性使用抗生素。
(六)排尿障礙與尿路感染
排尿障礙在卒中早期很常見，主要包括尿失禁與尿潴留。住院期間40%～60%中重度卒中患者發(fā)生尿失禁，29%發(fā)生尿潴留。尿路感染主要繼發(fā)于因尿失禁或尿潴留留置導(dǎo)尿管的患者，約5%出現(xiàn)敗血癥，與卒中預(yù)后不良有關(guān)。
推薦意見：
(1)建議對排尿障礙進行早期評估和康復(fù)治療，記錄排尿日記。
(2)尿失禁者應(yīng)盡量避免留置尿管，可定時使用便盆或便壺，白天每2 h 1次，晚上每4 h 1次。
(3)尿潴留者應(yīng)測定膀胱殘余尿，排尿時可在恥骨上施壓加強排尿。必要時可間歇性導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿。
(4)有尿路感染者應(yīng)給予抗生素治療，但不推薦預(yù)防性使用抗生素。
(七)深靜脈血栓形成和肺栓塞
深靜脈血栓形成的危險因素包括靜脈血流淤滯、靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)。癱瘓重、年老及心房顫動者發(fā)生DVT的比例更高，癥狀性DVT發(fā)生率為2%。DVT最重要的并發(fā)癥為肺栓塞。
推薦意見：
(1)鼓勵患者盡早活動、抬高下肢；盡量避免下肢(尤其是癱瘓側(cè))靜脈輸液。
(2)對于發(fā)生DVT及肺栓塞高風(fēng)險且無禁忌者，可給予低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者給予阿司匹林治療。
(3)可聯(lián)合加壓治療(長筒襪或交替式壓迫裝置)和藥物預(yù)防DVT，不推薦常規(guī)單獨使用加壓治療；但對有抗栓禁忌的缺血性卒中患者，推薦單獨應(yīng)用加壓治療預(yù)防DVT和肺栓塞。
4)對于無抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者，首先建議肝素抗凝治療，癥狀無緩解的近端DVT或肺栓塞患者可給予溶栓治療。
五、早期康復(fù)
卒中后在病情穩(wěn)定的情況下應(yīng)盡早開始坐、站、走等活動。臥床者病情允許時應(yīng)注意良姿位擺放。應(yīng)重視語言、運動和心理等多方面的康復(fù)訓(xùn)練，目的是盡量恢復(fù)日常生活自理能力。
六、早期開始二級預(yù)防
急性期卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險很高，卒中后應(yīng)盡早開始二級預(yù)防。
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