職業病檢查申請書
申請人: 身份證號:
家庭住址:
申請事項:
請求依法對其丹東市職業病防治院給出的丹職防院塵診(2017)第3號職業病診斷結論進行鑒定。 申請原因:
申請人2017年5月3日在丹東市職業病防治院取得丹職防院塵診(2017)第3號職業病診斷證明書。因對其診斷結論(即矽肺壹期)有異議，現根據《職業病診斷與鑒定管理辦法》第91號第三十六條相關規定，依法提出本鑒定申請。
申請理由:
申請人于2004年3月—2012年12月在XX煤礦從事“鑿巖”工作8年余，期間經常有胸悶，氣短癥狀。未在意，未診治。在2011年11月份上述癥狀加重，經到鎮醫院做了X線攝影等檢查，X線診斷醫師給出的報告是Ⅱ期塵肺，建議去上級指定醫院進一步診治。 2012年—2017年曾多次前往丹東市職業病防治院和其它醫院進行檢查，診治。丹東市職業病防治院未給出診斷書，其它醫院治療均不見效果。
2017年1月7日在申請人要求的情況下在丹東市中心醫
院進行了2天住院觀察，診斷。直至2017年5月3日院方才通知到醫院取得丹職防院塵診（2017）第3號診斷結論。丹東市職業病防治院并沒有起到及時，便民的原則。申請人對其丹東市職業病防治院給出的診斷書結論時間之長，是否真實產生疑義。
綜上所述，為維護申請人的合法權益希望通過鑒定，對其病癥，病情等再進一步核實，以保障申請人能夠在今后的治療中對癥下藥。
特依法向上級衛生行政部門申請職業病鑒定。
申請人:
年 月 日
職業病檢查申請書 [篇2]
申請人：****煤業有限公司
住所地：**市**區**村
**市職業病診斷鑒定辦公室：
我公司對2017年*月*日原職工***轉交的山西省職業病醫院《晉職醫職診字第1400**號職業病診斷證明書》診斷結論——煤工塵肺壹期，有異議，現根據《職業病診斷與鑒定管理辦法》第三十六條相關規定，依法提出本鑒定申請。申請人本著對企業和當事人負責的原則，依法向貴辦提出鑒定申請。
基本情況說明：
職業史：***，原我公司綜采隊支架操作工，與我公司簽訂勞動合同期限為2017年6月19日-2011年6月19日。2000年1月-2017年5月在**煤礦從事掘進工。累計接觸粉塵危害作業近12年。
診斷史：合同期間，我公司按照《職業病防治法》有關規定，定期組織職業健康體檢。在我公司工作期間，職業健康檢查結論：2017年3月31日檢查“肺部未見異常”。2011年5月12日離崗體檢“肺功能異�！�。2011年10月12日中國輻射防護研究院附屬醫院復查檢查結果“輕度限制性肺通氣功能障礙”。同年11月2日中國輻射防
護研究院附屬醫院《健康評價報告書》意見：定期復查，可從事現工作。
申請人：****煤業有限公司
日 期：
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